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大象新闻·东方今报首席记者 慕嘉烜

基本案情

2021年8月，张某(化名)在某保险公司购买了百万医疗保险，被保险人为张某本人，保险期间自2021年8月15日0时起至2022年8月14日24时止，保险费合计1990元。健康告知显示：被保险人张某属于续保，其续保对应首张保险合同的健康告知适用本保险合同。

2022年3月，张某到河南某骨科医院住院治疗，被诊断为：腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱。共住院11天，花费医疗费5.3万余元，医保统筹基金支付及大额(病)保险报销后，原告支付了2.6万余元。

出院后张某多次向该保险公司申请理赔，该保险公司以“原告系患既往症，该情形属于保险免责范围”为由拒不理赔。张某为维护自身合法权益，特诉至金水区人民法院。法院审理后，判决该保险公司支付原告张某保险金1.8万余元。

裁判理由

投保人原告以其自身为被保险人与被告签订的人身保险合同，系双方真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,该保险合同合法有效。依据合同约定，原告已经缴纳保险费用，发生保险事由时，被告应当依据合同约定支付保险金。原告的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费共计2.8万余元，根据投保单，一般医疗费用补偿免赔额10000元，故被告应支付原告保险金1.8万余元。被告称原告患既往症，但并未提交原告本人在投保前被确诊腰部疾病的诊断证明、住院病历等，故不予采纳。原告主张被告支付交通费及律师费，合同对此均未约定，不予支持。

法官提醒

本案的争议焦点在于被保险人发生损失时，保险公司能否任意适用免责条款来拒绝赔付。在实践中，保险合同均是采用保险公司提供的格式合同订立的。提供格式条款的保险公司应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，并对此类条款进行说明。在实践中，保险合同中存有大量免责格式条款，但保险人未尽到提示或说明义务的，投保人可以主张该条款不成为合同内容。当保险公司以未履行提示说明义务的免责条款拒赔时，被保险人应拿起法律武器维护自身权益。